07.水肿(1)
更新时间:2020-03-01 作者:金妙人
医学生实习手记中 07.水肿(1)
咳咳咳…… 许久没给大家进行常规医疗知识科普了，今天来科普一下水肿，我们先来说一说正常的水肿。 你也许经常从别人的口中听到“我早上起床之后，脸好肿。”这样的抱怨。 这时，你会告诉他/她，“可能是你昨天晚上水喝多了，或者吃的东西太咸了。” 对的，如果说前一天晚上水喝得很多，或者吃的东西比较咸，都会导致第二天早上起床之后，脸看上去比较肿，但这只是正常的水肿，除了稍稍地影响颜值以外，其他没什么大毛病。 如果你怕第二天早上起床颜面部水肿的话，那你前一天晚上就吃清淡一些，睡前少喝点水。 主要想跟大家唠唠不正常的、疾病的水肿是什么样子的，以及这些不正常的、疾病导致的水肿是如何形成的，大家且听我简易的说上两句大白话。 水肿这个症状根据分类的标准不同，又可以分为好几类，譬如说，如果按照水肿的范围来分的话，可以分为全身性水肿、局部性水肿、积水。 来举个例子好理解，我好懒……简单举个例子，局部水肿：后组病人有个大哥？？水肿，之前血管外科那个“难搞”的病人，除了胳膊肿，其他什么地方都不肿。 积水，例如：胸腔积水、腹腔积水等等。 如果换一个分类标准，譬如说，根据按压之后是否发生凹陷，又可以分为凹陷性水肿和非凹陷性水肿。 所以在不同的分类标准下，有不同的水肿概念，但是大体的水肿的意义，就是我们日常所理解到的，水液停留在身体上导致身体肿起来。 没有重点的讲解是没有很大意义的，（掩饰一下我的懒惰），点重点，说一下肾源性水肿和心源性水肿。 之前讲过肾衰竭的病人需要控制每日的蛋白质摄入量（忘记了的小朋友，记得翻回去复习看一眼），肾源性水肿和心源性水肿都是全身性水肿，整个人从头到脚都是肿的，我见过一个最终死于心力衰竭的肾病病人，他的心源性水肿非常典型，整个人就像是被注了水，皮肤肿胀紧绷得发亮，从颜面部到脚丫子都是肿胖肿胖的，全身血管条件也不好。 怎么区分肾源性水肿和心源性水肿呢？ 开始的部位不一样：肾源性水肿通常是从眼睑、颜面部开始浮肿，而心源性水肿一般是先从脚踝部开始然后向上延及全身。 伴随症状也不一样：心源性水肿一般发展比较缓慢，而且移动性比较小，一般都伴有一些胸闷、气短、心功能不全等症状；而肾源性水肿一般发展速度特别快，移动性也比较大，通常伴有高血压、蛋白尿、血尿等症状。 就这么简单，没有什么很难的鉴别方法。 这里我主要讲一下肾源性水肿的原因（心源性水肿的原因你们感兴趣的话，可以去网上搜一下专家的回答），肾源性水肿主要有两个原因。 一个原因是肾小球滤过率下降，但是嘞，肾小管重吸收功能相对正常造成“球—管失衡”以及肾小球滤过分数下降，从而引起水钠潴留导致水肿。 是不是看不懂？没关系，反正你们又不用考试，扫一眼就行了。 前面这个原因是导致肾炎性水肿的机制，我再讲一下导致肾病性水肿的机制，两个不一样，不可相同而语。 肾病性水肿主要是因为长期的蛋白尿造成血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内进入组织间隙，产生水肿。 从肉眼如何鉴别这两种不同机制的水肿呢？ 我来讲一下，前面肾炎性水肿一般都是从眼睑、颜面部开始肿，水肿用手指按压呈现出来的凹陷并不明显，同时因为水钠潴留比较严重，所以通常伴有高血压。 肾病性水肿的水肿程度一般比较严重，而且多从下肢部位开始，也就是先肿腿，有的病人甚至会水肿到感觉腿里面好像灌了铅一样的沉重，肾病性水肿通常都是全身性的、体？性的、凹陷性，大部分病人没有伴随高血压的症状。 “水肿怎么治疗啊？”这也是困扰很多肾病科大夫的问题。 因为肾脏疾病导致的水肿真的不好治，而且治疗效果还因人而异，并不是在某个病人身上有效的治疗方案就可推之四海而皆可了。 先从饮食方面讲肾脏疾病水肿该注意啥，首先就是注意限制钠盐的摄入，这样能稍微减轻水钠潴留的情况，每日钠盐摄入量以23g，（正常人是每日6g），其次是液体摄入，因为本身水肿就是水液从身体里排不出，你还摄入过多水分，这不就加重了水肿的情况么？ 根据每天的小便量和水肿的程度来定每天的液体摄入量，如果每天小便量大于1000ml，一般情况下不用严格限制液体摄入量，但也不能过多地喝水（只有这种情况下，医生不会对病人说，你多喝点水……）。 可能大家都恨死医生每次在你去门诊看病的时候，不管你是感冒发烧，还是胃肠不舒服都会告诉你多喝点水…… 如果说水肿得很严重，每天的小便量不到500ml，就应该严格限制液体摄入量了，这个时候，每天的液体摄入量的量数为前一天24小时小便量的大小500ml，每次到这里我都要给大家举一下计算的例子。 譬如说，某个病人前一天24小时的小便量是350ml，那么请计算他第二天的液体摄入量为多少？ 根据上面给出的计算方法，350ml500ml850ml，所以这个病人第二天的液体摄入量为850ml。 这里的液体摄入量并不是狭窄地指饮水量，液体摄入量包括饮水量、食物含水量、服药、输液，所以仔细算下来，去掉每天输液的液体量，食物里面所含的水分，几乎不怎么能喝水，稍微喝点水，就超出指标了。 然后就是之前说的，蛋白质的摄入量，（参考前面写过的章节内容，懒得再写一遍了），反正大的原则就是要吃优质蛋白，少吃劣质蛋白，然而告诉大家一个非常残酷的现实是，绝大多数主食所含的蛋白质都是劣质蛋白质……例如米饭、面粉、以及所有粉条类的食品。 很多病人害怕自己蛋白质摄入过多加重水肿的症状，所以每天吃得很少，这也不敢吃，那也不敢吃，但是除了钠盐摄入量要控制、液体摄入量要控制、蛋白质摄入量要控制，还有一项，就是要摄入足够的热量。 补充足够的热量，以免引起负氮平衡（因为负氮平衡状态也会加重水肿的情况），尤其是低蛋白饮食的病人，每天摄入的热量应该≥126kJ/（kg·d），啊……好烦，单位又要换算，注意，这里是千焦每公斤每天，1千焦1000焦耳，1卡路里≈4.182焦耳，1千卡或1大卡（kcal）≈4.184千焦（kJ）。 大致记住1卡路里≈4.182焦耳就行了，计算：上面的126kJ/（kg·d）换算成卡路里，是多少cal/（kg·d）呢？请把答案填在下面的横线里。 医学生实习手记中 07.水肿(1)
咳咳咳…… 许久没给大家进行常规医疗知识科普了，今天来科普一下水肿，我们先来说一说正常的水肿。 你也许经常从别人的口中听到“我早上起床之后，脸好肿。”这样的抱怨。 这时，你会告诉他/她，“可能是你昨天晚上水喝多了，或者吃的东西太咸了。” 对的，如果说前一天晚上水喝得很多，或者吃的东西比较咸，都会导致第二天早上起床之后，脸看上去比较肿，但这只是正常的水肿，除了稍稍地影响颜值以外，其他没什么大毛病。 如果你怕第二天早上起床颜面部水肿的话，那你前一天晚上就吃清淡一些，睡前少喝点水。 主要想跟大家唠唠不正常的、疾病的水肿是什么样子的，以及这些不正常的、疾病导致的水肿是如何形成的，大家且听我简易的说上两句大白话。 水肿这个症状根据分类的标准不同，又可以分为好几类，譬如说，如果按照水肿的范围来分的话，可以分为全身性水肿、局部性水肿、积水。 来举个例子好理解，我好懒……简单举个例子，局部水肿：后组病人有个大哥？？水肿，之前血管外科那个“难搞”的病人，除了胳膊肿，其他什么地方都不肿。 积水，例如：胸腔积水、腹腔积水等等。 如果换一个分类标准，譬如说，根据按压之后是否发生凹陷，又可以分为凹陷性水肿和非凹陷性水肿。 所以在不同的分类标准下，有不同的水肿概念，但是大体的水肿的意义，就是我们日常所理解到的，水液停留在身体上导致身体肿起来。 没有重点的讲解是没有很大意义的，（掩饰一下我的懒惰），点重点，说一下肾源性水肿和心源性水肿。 之前讲过肾衰竭的病人需要控制每日的蛋白质摄入量（忘记了的小朋友，记得翻回去复习看一眼），肾源性水肿和心源性水肿都是全身性水肿，整个人从头到脚都是肿的，我见过一个最终死于心力衰竭的肾病病人，他的心源性水肿非常典型，整个人就像是被注了水，皮肤肿胀紧绷得发亮，从颜面部到脚丫子都是肿胖肿胖的，全身血管条件也不好。 怎么区分肾源性水肿和心源性水肿呢？ 开始的部位不一样：肾源性水肿通常是从眼睑、颜面部开始浮肿，而心源性水肿一般是先从脚踝部开始然后向上延及全身。 伴随症状也不一样：心源性水肿一般发展比较缓慢，而且移动性比较小，一般都伴有一些胸闷、气短、心功能不全等症状；而肾源性水肿一般发展速度特别快，移动性也比较大，通常伴有高血压、蛋白尿、血尿等症状。 就这么简单，没有什么很难的鉴别方法。 这里我主要讲一下肾源性水肿的原因（心源性水肿的原因你们感兴趣的话，可以去网上搜一下专家的回答），肾源性水肿主要有两个原因。 一个原因是肾小球滤过率下降，但是嘞，肾小管重吸收功能相对正常造成“球—管失衡”以及肾小球滤过分数下降，从而引起水钠潴留导致水肿。 是不是看不懂？没关系，反正你们又不用考试，扫一眼就行了。 前面这个原因是导致肾炎性水肿的机制，我再讲一下导致肾病性水肿的机制，两个不一样，不可相同而语。 肾病性水肿主要是因为长期的蛋白尿造成血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内进入组织间隙，产生水肿。 从肉眼如何鉴别这两种不同机制的水肿呢？ 我来讲一下，前面肾炎性水肿一般都是从眼睑、颜面部开始肿，水肿用手指按压呈现出来的凹陷并不明显，同时因为水钠潴留比较严重，所以通常伴有高血压。 肾病性水肿的水肿程度一般比较严重，而且多从下肢部位开始，也就是先肿腿，有的病人甚至会水肿到感觉腿里面好像灌了铅一样的沉重，肾病性水肿通常都是全身性的、体？性的、凹陷性，大部分病人没有伴随高血压的症状。 “水肿怎么治疗啊？”这也是困扰很多肾病科大夫的问题。 因为肾脏疾病导致的水肿真的不好治，而且治疗效果还因人而异，并不是在某个病人身上有效的治疗方案就可推之四海而皆可了。 先从饮食方面讲肾脏疾病水肿该注意啥，首先就是注意限制钠盐的摄入，这样能稍微减轻水钠潴留的情况，每日钠盐摄入量以23g，（正常人是每日6g），其次是液体摄入，因为本身水肿就是水液从身体里排不出，你还摄入过多水分，这不就加重了水肿的情况么？ 根据每天的小便量和水肿的程度来定每天的液体摄入量，如果每天小便量大于1000ml，一般情况下不用严格限制液体摄入量，但也不能过多地喝水（只有这种情况下，医生不会对病人说，你多喝点水……）。 可能大家都恨死医生每次在你去门诊看病的时候，不管你是感冒发烧，还是胃肠不舒服都会告诉你多喝点水…… 如果说水肿得很严重，每天的小便量不到500ml，就应该严格限制液体摄入量了，这个时候，每天的液体摄入量的量数为前一天24小时小便量的大小500ml，每次到这里我都要给大家举一下计算的例子。 譬如说，某个病人前一天24小时的小便量是350ml，那么请计算他第二天的液体摄入量为多少？ 根据上面给出的计算方法，350ml500ml850ml，所以这个病人第二天的液体摄入量为850ml。 这里的液体摄入量并不是狭窄地指饮水量，液体摄入量包括饮水量、食物含水量、服药、输液，所以仔细算下来，去掉每天输液的液体量，食物里面所含的水分，几乎不怎么能喝水，稍微喝点水，就超出指标了。 然后就是之前说的，蛋白质的摄入量，（参考前面写过的章节内容，懒得再写一遍了），反正大的原则就是要吃优质蛋白，少吃劣质蛋白，然而告诉大家一个非常残酷的现实是，绝大多数主食所含的蛋白质都是劣质蛋白质……例如米饭、面粉、以及所有粉条类的食品。 很多病人害怕自己蛋白质摄入过多加重水肿的症状，所以每天吃得很少，这也不敢吃，那也不敢吃，但是除了钠盐摄入量要控制、液体摄入量要控制、蛋白质摄入量要控制，还有一项，就是要摄入足够的热量。 补充足够的热量，以免引起负氮平衡（因为负氮平衡状态也会加重水肿的情况），尤其是低蛋白饮食的病人，每天摄入的热量应该≥126kJ/（kg·d），啊……好烦，单位又要换算，注意，这里是千焦每公斤每天，1千焦1000焦耳，1卡路里≈4.182焦耳，1千卡或1大卡（kcal）≈4.184千焦（kJ）。 大致记住1卡路里≈4.182焦耳就行了，计算：上面的126kJ/（kg·d）换算成卡路里，是多少cal/（kg·d）呢？请把答案填在下面的横线里。 医学生实习手记中 07.水肿(1)
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